| @状況 | A気分 | B自動思考（イメージ） | C根拠 | D反証 | E適応的思考 | F今の気分レベル |
| いつ、どこで、誰が、何を | ﾛどう感じたか | ﾛそのように感じた直前に何が思い浮かんだか。そのほかの考え、イメージなど | 自動思考を裏づける事実 | 自動思考と矛盾する事実 | 別の新しい考え／視野を広げた考え | 「気分」の欄に書いた気分について、あらためて評価する（0〜100％） |
| ﾜそれぞれの気分のレベル（0〜100％） | ﾜ気分につながる「ホットな」思考を○で囲む | ﾛまったく別の新しい考えか、視野を広げて見たバランスの取れた考えを書く | ||||
| ﾜそれぞれの考えについて、どの程度確信できるか、数値で評価する（0〜100％） | ||||||